Cirurgia Negada Pelo Plano de Saúde: O Que Fazer?

O plano de saúde negou uma cirurgia indicada pelo médico? Entenda quais são seus direitos, quando a negativa pode ser abusiva e o que fazer para garantir o tratamento.

Receber a notícia de que uma cirurgia foi negada pelo plano de saúde pode ser um momento de grande preocupação para pacientes e familiares. Muitas vezes, o procedimento já foi indicado pelo médico responsável e é considerado essencial para o tratamento da doença ou para evitar o agravamento do quadro clínico.

Apesar disso, algumas operadoras recusam a autorização da cirurgia, deixando o paciente sem saber quais são seus direitos e quais medidas podem ser tomadas.

Mas afinal, o plano de saúde pode negar uma cirurgia prescrita pelo médico?

Neste artigo, explicamos as principais situações envolvendo negativas de cirurgia e o que fazer para proteger seus direitos.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia?

A negativa de cirurgia costuma gerar muitas dúvidas.

As operadoras frequentemente apresentam justificativas como:

• A cirurgia não está prevista no contrato;

• O procedimento não faz parte da cobertura;

• O tratamento é experimental;

• Não há previsão no Rol da ANS;

• A operadora entende que existe outro tratamento disponível.

No entanto, cada situação deve ser analisada individualmente, considerando a indicação médica, o estado de saúde do paciente e as circunstâncias do caso.

Quais cirurgias costumam ser negadas pelos planos de saúde?

Diversos tipos de procedimentos podem ser objeto de negativa.

Entre os mais comuns estão:

• Cirurgia bariátrica;

• Cirurgias cardíacas;

• Cirurgias ortopédicas;

• Cirurgias neurológicas;

• Cirurgias oncológicas;

• Cirurgias de coluna;

• Cirurgias reparadoras;

• Procedimentos com próteses ou materiais especiais.

Independentemente do tipo de cirurgia, é importante analisar a justificativa apresentada pela operadora.

O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?

Ao receber uma negativa, o paciente deve procurar reunir toda a documentação relacionada ao tratamento.

Os documentos mais importantes costumam ser:

• Relatório médico detalhado;

• Pedido cirúrgico;

• Exames;

• Laudos médicos;

• Comprovante da negativa do plano de saúde;

• Histórico clínico do paciente.

Essa documentação é fundamental para demonstrar a necessidade do procedimento.

O médico indicou a cirurgia. Isso é importante?

Sim.

A recomendação do médico responsável possui grande relevância porque é ele quem acompanha o paciente e conhece as necessidades específicas do tratamento.

Por esse motivo, a justificativa clínica apresentada pelo profissional costuma ser um dos documentos mais importantes para análise do caso.

O plano alegou que a cirurgia não está no Rol da ANS. E agora?

Essa é uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras.

No entanto, a análise sobre a cobertura de determinado procedimento não depende exclusivamente dessa informação.

Cada situação deve ser avaliada individualmente, levando em consideração o quadro clínico, a indicação médica e as particularidades do tratamento.

É possível conseguir a cirurgia por decisão judicial?

Sim.

Quando existe necessidade médica devidamente comprovada, pode ser possível buscar judicialmente a autorização do procedimento.

Em muitos casos, especialmente quando existe urgência, também pode ser solicitado um pedido de liminar para garantir uma resposta mais rápida.

Quanto tempo demora para conseguir uma decisão?

O prazo varia conforme as características do caso.

Situações que envolvem risco à saúde, agravamento da doença ou necessidade urgente de tratamento costumam demandar medidas rápidas para proteger o paciente.

Por isso, é importante buscar orientação jurídica o quanto antes.

A cirurgia é urgente. Preciso esperar muito tempo?

Nem sempre.

Quando existe urgência médica comprovada, podem ser adotadas medidas judiciais para buscar uma solução rápida e evitar prejuízos à saúde do paciente.

Cada caso possui suas particularidades e deve ser analisado individualmente.

Posso exigir próteses, órteses ou materiais indicados pelo médico?

Em muitas situações, o tratamento cirúrgico envolve materiais específicos recomendados pelo profissional responsável.

Quando isso acontece, a análise da cobertura deve considerar as necessidades concretas do paciente e as justificativas médicas apresentadas.

Quando procurar um advogado especialista em plano de saúde?

A orientação jurídica pode ser importante quando ocorre:

• Negativa de cirurgia;

• Demora excessiva na autorização;

• Recusa de próteses ou materiais cirúrgicos;

• Cirurgia bariátrica negada;

• Cirurgia cardíaca negada;

• Cirurgia oncológica negada;

• Negativa baseada no Rol da ANS.

Uma análise especializada permite verificar os direitos do paciente e identificar as medidas cabíveis.

Como saber se a negativa foi abusiva?

Cada situação deve ser analisada individualmente.

A avaliação da documentação médica, da justificativa apresentada pelo plano de saúde e das necessidades do paciente é fundamental para verificar a legalidade da negativa.

Muitas pessoas descobrem apenas após uma análise jurídica que poderiam ter obtido a autorização da cirurgia muito antes.

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